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Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA)
 

Acceso a Artículos científicos

Artículos de la Semana (18-07-2017)
  • [Terapéutica] ¿Tiene sentido gastar $6000 pesos para saber si el antidepresivo va a funcionar?

    Desde hace un tiempo, los test farmacogenómicos se promueven como herramientas para asistir al psiquiatra en la elección del mejor fármaco para el paciente, en pos de avanzar en la llamada Medicina de Precisión. El procedimiento consiste en tomar con un hisopo una muestra de saliva, alla CSI y, a partir de ésta, analizar el perfil genético (polimorfismos en la secuencia de ADN, patrones de expresión de ARNm) del paciente. Esta información orienta respecto de cuál/es fármaco/s serán mejor tolerados por el paciente y cuál/es ofrecerían una mejor respuesta terapéutica. En este estudio, los autores evalúan si se justifica desde una perspectiva de costo-efectividad el uso de estos productos en pacientes con diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor. La comparación que establecen es si aquellos pacientes a los que se les aplicó, previamente a la elección del Antidepresivo, el estudio farmacogenético tuvieron una mejor respuesta clínica y con menos efectos secundarios que aquellos pacientes a los que no se les aplicó dicho estudio, y si se justifican los costos asociados. Diremos que el número de estudios relevados es bajo, son previos al 2015 y la calidad metodológica es regular (financiamiento de las empresas que promueven los productos, corto plazo de seguimiento, pocos pacientes). Con todo, se tiende a apreciar que los estudios farmacogenómicos podrían ofrecer una ventaja en cuanto a mejorar la respuesta clínica y la tolerancia (por permitir elegir el antidepresivo más indicado para el paciente), pero según concluyen los autores: “un número limitado de estudios mostraron una promisoria utilidad clínica”, pero “hacen falta más estudios que repliquen la evidencia que avale su uso”.

    Does Pharmacogenomic Testing Improve Clinical Outcomes for Major Depressive Disorder? A Systematic Review of Clinical Trials and Cost-Effectiveness Studies
    Rosenblat JD, Lee Y, McIntyre RS.
    J Clin Psychiatry 2017;78(6):720–729.
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  • [Terapéutica] Un plato más en la mesa: nueva opción terapéutica para el tratamiento de la Depresión Bipolar

    Se trata de un artículo rubricado, casi en su totalidad, por psiquiatras argentinos. En el boletín de APSA del 13/06/2017, sugeríamos la lectura de un paper donde se reseñaba la teoría de la disfunción dopaminérgica en el Trastorno Bipolar. En este caso, los autores examinan los efectos de fármacos que incrementan la transmisión dopaminérgica para asociar al tratamiento de la depresión bipolar. Los fármacos relevados fueron estimulantes (metilfenidato, anfetaminas y lisdexanfetamina), agentes de tipo estimulantes (modafinilo y armodafinilo) y agonistas dopaminérgicos (pramipexol). La metodología consistió en un meta-análisis de 9 ensayos controlados y randomizados (N=1716 pacientes). Los resultados arrojaron que el tratamiento con los fármacos dopaminérgicos, como agregado a la medicación de base, se asoció con un incremento en la respuesta clínica y en los índices de remisión, sin una incidencia de efectos secundarios mayor a la reportada en comparación con el placebo. Además, y muy importante, no hubo un aumento en el riesgo de switch maníaco en el tiempo de seguimiento (7,5 meses en promedio). La Tabla 1 del artículo resume las características de los estudios relevados, para darse una idea de las dosis utilizadas, el tipo de pacientes en cada ensayo y los fármacos concomitantes. Los autores comentan que se trata de una promisoria línea terapéutica, que, preliminarmente, se posiciona como un alternativa válida y, en varios puntos (riesgo de switch maníaco, efectos metabólicos o cognitivos, nivel de respuesta), superadora a las opciones usualmente recomendadas, como antipsicóticos (quetiapina y lurasidona) o, con más reservas, antidepresivos.

    Dopaminergic agents in the treatment of bipolar depression: a systematic review and meta-analysis.
    A. G. Szmulewicz, F. Angriman ,C. Samamé, A. Ferraris, D. Vigo, S. A. Strejilevich
    Acta Psychiatr Scand. (2017) Vol. 135 (6): 527–538.
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  • [Epidemiología] Mayor efectividad de la clozapina y los antipsicóticos inyectables para la prevención de rehospitalizaciones y abandonos del tratamiento.


    En este estudio sueco de tipo observacional (y de la vida real), los autores buscaron determinar la evolución con y sin medicación de un grupo de pacientes con diagnóstico de Esquizofrenia. Lo interesante de la propuesta es que cada paciente fue su propio control (se comparó cómo evolucionó el propio paciente cuando tomaba y cuando no tomaba medicación antipsicótica). Los objetivos primarios fueron la efectividad en la prevención de rehospitalizaciones (internación de, al menos, 24hs.) y de fallas del tratamiento (abandono o cambio del antipsicótico, muerte del paciente). Se incluyeron a todas las personas que entre el 2006 y el 2013 recibieron el diagnóstico de Esquizofrenia (N= 28823, con 4603 pacientes con un diagnóstico inicial de Esquizofrenia, y con edades de entre 16 y 64 años).
    A los antipsicóticos se los dividió entre los de primera y segunda generación y presentaciones orales e inyectables. Los mayores riesgos de rehospitalización se dieron con flupentixol oral, perfenazina y quetiapina, mientras que este riesgo fue más bajo con el uso de paliperidona, zuclopentixol inyectable, clozapina, perfenazina inyectable y olanzapina inyectable, en ese orden. En el ítem “fallas del tratamiento” los mayores riesgos se dieron con quetiapina y levomepromazina. La clozapina fue el antipsicótico con los mejores resultados en ambas variables. Como grupo, los antipsicóticos inyectables fueron comparables a la clozapina en cuanto al menor riesgo de fallas del tratamiento. En pacientes con primer episodio de esquizofrenia, el uso de antipsicóticos inyectables estuvo asociado con un menor riesgo de recaída que los pacientes tratados con antipsicóticos orales.
    Ni los antipsicóticos inyectables ni la clozapina fueron los antipsicóticos más utilizados (este laudo se lo llevó la olanzapina).

    Tiihonen J, Mittendorfer-Rutz E, Majak M, et al. Real-world effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of 29 823 patients with schizophrenia. JAMA Psychiatry. 2017 Jun 7. In press. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.1322.

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  • "Psiquiatría meteorológica: bajo nivel de predicción en las escalas de valoración del riesgo suicida".

    Los autores se proponen definir si las escalas empleadas para la valoración del riesgo suicida tienen un adecuado valor predictivo. Se estudiaron 70 trabajos en los cuales se aplicó alguna de las numerosas escalas que miden el riesgo suicida (ej: Affective States Questionnaire; Beck Anxiety Inventory; Beck Hopelessness Scale; CGI-SS= Clinical Global Impression of Severity of Suicide; Clinician Hopelessness Scale; Edinburgh Risk Rating Scale; Golden Gate Clinic Instrument; Lethality of Suicide Attempt Rating Scale; MINI suicidal scale; Suicidal Ideation Questionnaire- Junior; Beck Suicidal Ideation Scale; Suicide Probability Scale, por mencionar algunas). El promedio de seguimiento de los estudios fue de un año y, en general, el valor predictivo positivo (la proporción de pacientes con riesgo suicida elevado que efectivamente tuvieron riesgo elevado) fue del 26,3% para autolesiones y del 5,5% para suicidio. Los autores plantean que la categorización de riesgo según estos instrumentos en poco confiable para valorar el riesgo suicida, especialmente cuando éste se ubica en “riesgo elevado”.

    Predicting suicidal behaviours using clinical instruments: systematic review and meta-analysis of positive predictive values for risk scales. Carter G, Milner A, McGill K, Pirkis J, Kapur N, Spittal MJ. The British Journal of Psychiatry Jun 2017, 210 (6) 387-395.
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  • "¿Cuál es el vínculo entre la Depresión y la Demencia? Estudio de seguimiento de 28 años " El Estudio Whitehall II es un estudio de seguimiento de una cohorte de 10308 personas reclutadas en 1985 en el área de Londres. En este caso, los autores buscan caracterizar las trayectorias de los síntomas depresivos en pacientes que desarrollaron demencia comparados aquellos que no lo hicieron, y evaluar si el riesgo de demencia es mayor en quienes tuvieron depresión crónica o recurrente durante la mediana edad (promedio de edad: 50 años) o en la tercera edad (promedio de edad: 70 años). Los hallazgos indicaron una asociación entre la demencia y la presencia de depresión durante la tercera edad pero no cuando ésta se dio durante la mediana edad. A su vez, aquellos con depresión crónica o recurrente durante las primeras fases del estudio (hasta 1991) no tuvieron un aumento en el desarrollo de demencia mientras que sí lo tuvieron aquellos cuya depresión se dio entre 1997 y 2003. Los síntomas depresivos se incrementaron en la década previa al aumento de la demencia y en especial en el año previo al diagnóstico de demencia. Los autores concluyen que la depresión sería un estado premórbido de la demencia o bien que comparten una misma fisiopatología.

    Trajectories of Depressive Symptoms Before Diagnosis of Dementia. A 28-Year Follow-up Study
    Singh-Manoux A, Dugravot A, Fournier A, Abell J, Ebmeier K, Kivimäki M, Sabia S. JAMA Psychiatry. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.0660. Published online May 17, 2017.
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  • "Get high...risk: uso de cannabis en pacientes con alto riesgo de psicosis"

    Un metaanálisis de estudios que involucran pacientes con riesgo ultra alto (RUA, Ultra High Risk en inglés) de psicosis y consumo de cannabis ¿Qué determina que una paciente tenga ese nivel de riesgo? Alguien que presenta uno (o una combinación) de: a) presencia de síntomas psicóticos atenuados, b) síntomas psicóticos breves intermitentes o c) riesgo genético junto a un deterioro en la funcionalidad.

    El metaanálisis llega a conclusiones esperables (el uso de cannabis es el doble en los pacientes con RUA que en el control saludable), sospechadas (los pacientes con RUA de psicosis abusan de cannabis cinco veces más que los controles saludables), interesantes para la clínica (el grupo de RUA de psicosis tiene una asociación significativa con una presentación más severa de síntomas positivos -pensamientos inusuales, suspicacia- y peor evolución luego de un primer brote psicótico) y otras quizás sorprendentes (no hay asociación significativa entre el uso de cannabis y síntomas negativos).

    Cannabis use and symptom severity in individuals at ultra high risk for psychosis: a meta-analysis.
    Carney R, et al.
    Acta Psychiatr Scand. 2017 Jul;136(1):5-15.
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  • "The philosophy of nosology "

    Peter Zachar y Kenneth S. Kendler ponen al día en este trabajo el cruce de caminos entre las clasificaciones naturales y los constructos sociales en la nosología psiquiatrica. Proponen que el paradigma del DSM, surgido a partir de la tercera edicón (1980) está llegando a su fin y, junto con su declinación, surgen una vez más las preguntas sobre las causalidades en las enfermedades psiquiátricas, la búsqueda de los marcadores biológicos que ordenen una clasificación "natural" y la tensión con la idea de la "naturaleza" contraria a la clasificación del sujeto de estudio psiquiátrico.

    Zachar, P., & Kendler, K. S. (2017). The Philosophy of Nosology. Annual Review of Clinical Psychology, 13(1).
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  • Pronóstico extendido: calculadora de riesgo para el desarrollo de patología del espectro bipolar.

    Siguiendo la senda del famoso Score de Riesgo de Framingham para el caso de la patología cardiovascular, y ya en nuestro ámbito, la calculadora de riesgo para conversión a psicosis, ahora le llegó el turno al Trastorno Bipolar. Así es, en este trabajo los autores proponen una calculadora de riesgo para el desarrollo de una patología del espectro bipolar en jóvenes con riesgo familiar (antecedentes familiares) para este trastorno. En base a la evaluación y seguimiento durante promedio de 9 años de 412 niños y adolescentes de 6 a 18 años, hijos de padre/s con diagnóstico de Trastorno Bipolar, a los que se les fueron tomando regularmente diferentes escalas, los autores desarrollaron un modelo de predicción de riesgo, con un adecuado poder estadístico, que permite discriminar entre los participantes con alto y con bajo riesgo para desarrollar, en el curso de 5 años a partir del momento de la evaluación, un trastorno del espectro bipolar. Las escalas que se tomaron fueron: Escala SAD-Manía para niños modificada, Escala SAD-Depresión para niños modificada, Screening de Trastornos emocionales relacionados con la ansiedad para Niños, Escala de labilidad afectiva para niños, Escala de evaluación global para niños, edad del niño y edad de inicio del Trastorno Bipolar en el/los progenitor/es. A grandes rasgos, síntomas ansiosos, maníacos o depresivos, labilidad afectiva, pobre funcionamiento psicosocial y una temprana edad de inicio del Trastorno Bipolar en el/los progenitor/es, fueron los predictores del desarrollo de la patología bipolar. Si quieren chequear, este es el link: http://cabsresearch.pitt.edu/calculator/BPRiskCalculator.html.

    Hafeman DM, Merranko J, Goldstein TR et al. Assessment of a Person-Level Risk Calculator to Predict New-Onset Bipolar Spectrum Disorder in Youth at Familial Risk. JAMA Psychiatry. Published online July 5, 2017. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.1763
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  • "Las venas (aún no) abiertas de América Latina: depresión en cuatro ciudades de Argentina, Chile y Uruguay. "

    Bienvenidos los trabajos que aportan datos de Latinoamérica. Los autores tomaron una muestra aleatoria de cuatro ciudades (Marcos Paz y Bariloche, Argentina; Temuco, Chile; y Pando-Barros Blancos, Uruguay). Luego de elegir también aleatoriamente a los sujetos de estudio, fueron a las casas a fin de tener una primera entrevista utilizando el Patient Health Questionnaire (PHQ-9) (aquí puede leerse una versión en español). En otra etapa, se les realizó una entrevista clínica. El n fue de 7524 y el rango etario entre 35 y 74 años. Se buscaron episodios depresivos mayores y sus contextos. Los resultados específicos de Episodios de Depresión Mayor aportaron algunas cuestiones interesantes: a) las mujeres duplicaron a los hombres (18.8 % vs 9.9%) y b) los casos fueron disminuyendo a medida que la edad aumentaba. Hubo mucha variación entre las distintas ciudades, siendo Marcoz Paz la que registró mejores números (5.6%) y Barros Blancos-Pando la de porcentajes más comprometidos (18.2%).

    Determinants and geographical variation in the distribution of depression in the Southern cone of Latin America: A population-based survey in four cities in Argentina, Chile and Uruguay F.M. Daray, A.L. Rubinstein, L. Gutierrez, F. Lanas, N. Mores, M. Calandrelli, R. Poggio, J. Ponzo, V.E. Irazola
    Journal of Affective Disorders. October 1, 2017Volume 220, Pages 15–23
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  • ¿Sentencia previa?: una crítica al paradigma del “riesgo ultra alto” y “transición”.

    Hay un relato de PK Dick (“The minority report”) en donde unos seres conectados por sus mentes pueden percibir un evento antes de que suceda. Las fuerzas policiales, enteradas de esta capacidad, los ponen a trabajar para combatir el crimen. En la obra de ficción, el problema ético que se plantea es si es posible apresar a un futuro asesino antes de que cometa los crímenes percibidos por estos seres, o sea antes de ser asesino. La cuestión es, claro está, la de los falsos positivos.

    En el mismo dilema, aunque sin matices policiales, se presenta el paradigma de evaluación de sujetos con “riesgo ultra alto” o “riesgo clínico alto” (UHR/ CHR, en inglés). En este trabajo, Jim Van Os y Sinan Guloksuz, desmenuzan los puntos flojos de este paradigma, que plantea el problema de los falsos positivos que llevan a indicar un tratamiento a alguien que no iba a desarrollar la enfermedad.

    Entre los puntos más destacados figuran: a) las muestras de los estudios de riesgo son selectivas y no epidemiológicas; b) la mayoría de las situaciones tomadas como “clinicas de alto riesgo” son trastornos comunes (ansiedad, depresión, abuso de sustancia) mezclados con un rasgo psicótico sutil; c) se dejan de lado los episodios psicóticos en trastornos no psicóticos ; d) no toman en cuenta el aspecto multidimensional de la enfermedad mental, sesgando sólo la ventana psicótica. Hay más. El full text siguiendo el link.

    A critique of the "ultra-high risk" and "transition" paradigm.
    van Os J, Guloksuz S
    World Psychiatry. 2017 Jun;16(2):200-206.
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  • "Se van para la D: La disfunción dopaminérgica sería clave en el Trastorno Bipolar "

    "[la hiperdopaminergia durante las fases maníacas y el aumento en los niveles del transportador de dopamina durante las fases depresivas] sugiere un modelo en el que los niveles elevados del receptor D2/3 en el estriado producen una alteración en el procesamiento de la recompensa y el desarrollo de la manía, lo cual es seguido por un incremento compensatorio en los niveles del transportador de dopamina. Si, con el tiempo, los niveles del receptor D2/3 se reducen pero los niveles en el transportador de dopamina no lo hacen, como la transmisión dopaminérgica en el estriado se normaliza a partir de la recaptación de la dopamina en las terminales nerviosas presinápticas por parte del transportador de dopamina, daría lugar a una disminución en la transmisión dopaminérgica, favoreciendo la aparición de depresión y, a su vez, a una regulación en alta compensatoria de los receptores D2/3, precipitando subsecuentes cambios de fase.”

    Sin ningún Sci-hub de por medio, este artículo de descarga gratuita ofrece una revisión pormenorizada de la disfunción dopaminérgica implicada en la fisiopatología del Trastorno Bipolar, en el que podemos encontrar propuestas teóricas como la mencionada. Recomendamos enfáticamente su lectura.

    The dopamine hypothesis of bipolar affective disorder: the state of the art and implications for treatment. Ashok AH, Marques TR, Jauhar S, Nour MM, Goodwin GM, Young AH, Howes OD.
    Molecular Psychiatry (2017) 22: 666–679.
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  • "Un marco teórico para la teoría de redes en psicopatología"

    El trabajo, claro, conciso y didáctico, ofrece un marco para el desarrollo de la Teoría de Redes en cuadros psiquiátricos. Supone a cada síntoma como un nodo, influenciado internamente por otros síntomas y externamente por otros factores. Propone aumentar el número de investigaciones clínicas dentro de esta nueva aproximación, para desarrollar una nueva visión supere algunas grietas epistemológicas.

    A network theory of mental disorders
    Denny Borsboom
    World PSychiatry (2017); 16 (1): 5–13.
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  • "No todos los pacientes con Esquizofrenia son iguales: determinan sub-grupos de pacientes con Esquizofrenia según el deterioro cognitivo y las alteraciones neuroanatómicas "

    Los autores discriminan subgrupos de pacientes con Esquizofrenia y Trastorno Esquizoafectivo en función del CI premórbido estimado y al momento de la evaluación actual (considerando esto como marcador del deterioro cognitivo). En base a ello, se dividieron los pacientes entre "sin deterioro", "moderadamente deteriorados", "severamente deteriorados", "comprometidos" y se los estudió con RM para investigar volumétricas cerebrales específicas para cada subgrupo. Con una muestra aceptable (N=62), encontraron variaciones neuroanatómicas propias de los pacientes con Esquizofrenia (volumen parietal inferior reducido) en comparación con los controles sanos, y alteraciones específicas en el subgrupo "severamente deteriorado" en comparación con el grupo "preservado", correspondientes a un volumen de sustancia gris reducido significativamente en hipocampo, língula y sulcus temporal superior. Weinberg y colaboradores plantean que la identificación de pacientes según la magnitud del deterioro cognitivo y la fase de la enfermedad en la cual esto ocurre puede ser una forma para identificar subgrupos de pacientes con algún tipo elemento biológico distintivo.

    Weinberg D, Lenroot R, Jacomb I, Allen K, Bruggemann J, Wells R, Balzan R, Liu D, Galletly C, Catts SV, Weickert CS, Weickert TW. Cognitive Subtypes of Schizophrenia Characterized by Differential Brain Volumetric Reductions and Cognitive Decline. JAMA Psychiatry. (2016)1; 73(12):1251-1259.
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  • Instrucciones para dar de alta de un hospital general a un paciente que finge sus síntomas

    Dentro de los casos especiales que tiene la práctica de la interconsulta psiquiátrica, está el de los pacientes con trastornos facticios o, simplemente, pacientes que fingen síntomas para lograr beneficios secundarios o desplegar algún rasgo psicopático.
    Sabemos que cada caso es diferente y estos en particular pueden encerrar múltiples posibilidades ¿Cómo determinar que el paciente finge? ¿Qué significa psicopatológicamente eso? No es lo mismo la relación con esas situación que pueda tener un escribano que un profesional de la salud mental. ¿Cómo debería intervenir el equipo interconsultor? Salteándose todas estas preguntas, este curioso trabajo establece un algoritmo de cómo dar el alta, con las menores consecuencias posibles, a un paciente engañador. Los autores tienen pergaminos (Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School) y su intención es el bien del paciente, no tanto en el nivel de la salud mental (aunque sugieren descartar cualquier cuadro psiquiátrico), sino de evitar someter a “maniobras invasivas o iatrogenia” a alguien que pueda embaucar a la institución mediante su expresión sintomática.

    Las indicaciones van desde cuestiones técnicas en el momento de la evaluación (“usar preguntas abiertas”) hasta cuestiones domésticas al momento previa al alta (“empacar las pertenencias del paciente”).
    The therapeutic discharge: An approach to dealing with deceptive patients
    John B. Taylor, Scott R. Beach , Nicholas Kontos

    General Hospital Psychiatry Volume 46, May 2017, Pages 74–78
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  • ¿La única verdad es la realidad (virtual)?: nuevos tratamientos en Ansiedad Social.

    Como sabemos, el uso de nuevas tecnologías como componente del tratamiento de los trastornos mentales es un campo prometedor y sobre el que recae una considerable atención (es decir, dinero).
    En este caso, el objetivo del ensayo clínico era documentar la eficacia de la terapia de exposición mediante realidad virtual para el tratamiento de la Ansiedad Social. El estudio tuvo tres ramas: Terapia cognitivo-conductual (TCC) con exposición in vivo, TCC con exposición in virtuo y lista de espera, totalizando 59 participantes. Los pacientes de las ramas de tratamiento activo recibieron TCC semanal durante 14 semanas y fueron evaluados según la Escala de Ansiedad Social de Liebowitz. Un aspecto a destacar es que los criterios de exclusión fueron mínimos, con la intención de poder ser representativos con respecto a los pacientes de la vida real.
    Empleando máscaras de realidad virtual, los participantes eran expuestos a diferentes escenarios virtuales, tales como hablar en público, entrevista de trabajo, presentarse y tener una charla con supuestos parientes, desempeñarse en una cafetería bajo la mirada de otros y enfrentar la crítica o la insistencia de otras personas, en el medio de los cuales tenían que actuar, hablar, moverse, etc.
    Los resultados mostraron que la TCC con exposición virtual fue más efectiva que el grupo control (lista de espera), igual de efectiva que la TCC con exposición in vivo, pero más efectiva ésta durante la fase de post-tratamiento, con resultados que se mantuvieron en el seguimiento de 6 meses. Además, para los terapeutas, la exposición virtual les resultó más práctica de implementar.
    Cabe pensar qué tipo de exposición se utilizará cuando la vida virtual, barricada placebo de la ansiedad social, sea más real que la vida in vivo.

    Bouchard S, Dumoulin S, Robillard G, Guitard T, Klinger E, Forget H, Loranger C, Roucaut FX. Virtual reality compared with in vivo exposure in the treatment of social anxiety disorder: a three-arm randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry Apr 2017, 210 (4) 276-283.
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  • ¿Qué hacer cuando la clozapina no es suficiente?: potenciación con fármacos antiepilépticos.

    Se trata de un trabajo de revisión en el que los autores revisan los Ensayos Clínicos publicados que hayan evaluado el agregado de fármacos antiepilépticos (Topiramato, Valproato de Sodio y de Magnesio y Lamotrigina) a pacientes con diagnóstico de Esquizofrenia refractaria tratados con clozapina. De la selección de 22 ensayos (N=1227), los autores concluyen que hay evidencia de mejoría sintomatológica (de síntomas positivos y generales) en los pacientes tratados con Topiramato, Lamotrigina y Valproato de Sodio, en comparación con los pacientes que sólo siguieron con clozapina. Sin embargo, destacan que los efectos positivos de la lamotrigina, luego de la corrección estadística, no se mantuvieron y que el topiramato presentó una alta tasa de discontinuación debido a los efectos secundarios.

    Clozapine Augmentation With Antiepileptic Drugs for Treatment-Resistant Schizophrenia: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Zheng W, Xiang Y-T, Yang X.H, Xiang Y-Q, de Leon J. J Clin Psychiatry. 2017 Mar 28.
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  • Depresión: sube la eficacia del placebo en los últimos 25 años.

    La baja eficacia (menos del 50%) de los antidepresivos en los estudios clínicos presentados en la FDA va de la mano de la alta respuesta al placebo (poco más del 40%). Pero, ¿Va de la mano? Este trabajo se metió en los archivos de los dieciséis antidepresivos aprobados por la FDA entre 1987 y 2013 y descubrió que si bien la eficacia del placebo ha ido en aumento, también subió la de los antidepresivos. No es que haya sido una suba vertiginosa: siguen siendo eficaces en menos de la mitad de la población (no son mejores hoy que hace 25 años) pero mantienen 10 puntos de diferencia. Hay algunas posibles explicaciones. Una de ellas es la posibilidad de que los pacientes no responden porque no tienen depresión (el problema del diagnóstico de inclusión). Otra, interesante, es que en los últimos años se ha diseminado entre los usuarios la idea de que los antidepresivos son eficaces. Esa buena predisposición (un colchón de fina sugestión) puede ser la causa de esos puntos de mejoría a la hora de evaluar los efectos en ambos grupos. Hay otras preguntas que se derivan del trabajo. Dejamos que las descubran.

    Has the rising placebo response impacted antidepressant clinical trial outcome? Data from the US Food and Drug Administration 1987-2013.
    Khan A, Fahl Mar K, Faucett J, Khan Schilling S,Brown WA.
    World Psychiatry. 2017 Jun;16(2):181-192
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  • "El Litio fue superior a la Quetiapina en el tratamiento de mantenimiento del TBP I"

    Se trata de un estudio naturalístico, de seguimiento de un año, en pacientes de entre 15 a 25 años que tuvieron un primer episodio maníaco, la mayoría con síntomas psicóticos. A pesar de los criterios de inclusión (BP-I, trastorno afectivo inducido por sustancias, trastorno esquizoafectivo), el número de pacientes fue relativamente bajo (N=61) y hubo varios abandonos en el seguimiento. Para ingresar el estudio, los pacientes tenían que haber estado durante, al menos 1 mes, en tratamiento combinado con Quetiapina y Litio, en fase de estabilización, para luego ser randomizados para seguir en monoterapia con Litio o con Quetiapina. Se comparó la evolución en términos de recuperación sintomática (de los síntomas depresivos, maníacos, psicóticos y severidad general) y en la calidad de vida. Los resultados favorecieron al Litio (cuyos litemia promedio fue de 0,6 mEq.) por sobre la Quetiapina (dosis promedio 437mg.), en todas las mediciones excepto en la calidad de vida según la perspectiva del paciente. Los propios autores manifiestan su sorpresa ante estos resultados, resaltando que es posible que se deba a que el litio es más eficaz en los primeros estadios del trastorno. Cabe agregar que el estudio estuvo financiado por el fabricante de la quetiapina.

    Quetiapine v. lithium in the maintenance phase following a first episode of mania: randomised controlled trial. Berk M, Daglas R, Dandash O, Yucel M, Henry L, Hallam K, Macneil C, Hasty M, Pantelis C, Murphy BP, Kader L, Damodaran S, Wong M, Conus P, Ratheesh A, McGorry P, Cotton SM. The British Journal of Psychiatry Jun 2017, 210 (6) 413-421.
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  • "La terapia psicodinámica es tan eficaz como otros tipos de tratamiento".

    La terapia psicodinámica, aunque ampliamente utilizada, carece de un apoyo empírico comparable al de los tratamientos farmacológicos o a otros tipos de psicoterapia (ej.: terapia cognitivo-conductual). Los autores del artículo se proponen realizar un meta-análisis de los artículos publicados para alcanzar un mayor poder estadístico. Analizan 23 ensayos clínicos controlados (la mayoría comparaban la terapia psicodinámica con la TCC y unos pocos con antidepresivos). Las patologías consideradas fueron Trastornos Depresivos, de ansiedad, de la conducta alimentaria, entre otros. Según informan, la terapia psicodinámica es comparable en eficacia a otros tratamientos empíricamente validados. Sin embargo, a pesar de este titular, en el propio trabajo se acepta que existiría alguna ventaja en favor de los otros tratamientos (de los 23 artículos revisados, 7 le dan una ventaja a la terapia psicodinámica).

    Psychodynamic Therapy: As Efficacious as Other Empirically Supported Treatments? A Meta-Analysis.
    Testing Equivalence of Outcomes. Steinert Ch, Munder T, Rabung S, Hoyer J, Leichsenring F.
    AJP in Advance (doi: 10.1176/appi.ajp.2017.17010057)
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  • "Asociación entre el riesgo de muerte y el alta de la primera internación psiquiátrica"

    Se trata de un estudio danés en el que se sigue una cohorte de individuos nacidos entre 1967 y 1996 (N = 1 683 385) y de los cuales se evalúan aquellos que hayan sido dados de alta de una primera internación psiquiátrica (N=48 599) entre 1982 y 2011.
    Comparados con las personas que no fueron internadas, los pacientes dados de alta de su primera internación psiquiátrica tuvieron un incremento del riesgo de mortalidad durante el primer año luego del alta (IRR, 16.2), siendo aún mayor el riesgo de muerte por causa no-natural vs. causa natural (IRR 25.0 vs. 8.6). Las principales causas de mortalidad fueron: suicidio y muerte relacionada con el consumo de alcohol, siendo el consumo de sustancias psicoactivas el diagnóstico psiquiátrico asociado más fuertemente a muerte prematura.

    Premature Mortality Among Patients Recently Discharged From Their First Inpatient Psychiatric Treatment
    Florian Walter, MSc1; Matthew J. Carr, PhD; Pearl L. H. Mok, PhD; et al Aske Astrup, MSc; Sussie Antonsen, MSc; Carsten B. Pedersen, DrMedSc; Jenny Shaw, PhD; Roger T. Webb, PhD
    JAMA Psychiatry. 2017;74(5):485-492.
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  • "¿Cuándo conviene medir los antipsicóticos en sangre?"

    La sugerencia que los autores realizan es que los psiquiatras deberían considerar la medición de los niveles plasmáticos de antipsicóticos en pacientes que no responden a una indicación adecuada (en cuanto a dosis y duración del tratamiento) para descartar baja adherencia a la medicación o una rápida eliminación del fármaco. En este último caso sugieren, además, complementar con una determinación de polimorfismo del CYP2D6 o bien pasar a un antipsicótico de depósito a los fines de evitar el metabolismo 2D6. Asimismo, la determinación de los niveles plasmáticos se justificaría, según la bibliografía revisada, para descartar una eliminación lenta del fármaco en pacientes que responden adecuadamente al fármaco pero presentan efectos secundarios intolerables. En el artículo se discute qué escenarios clínicos no ameritan dicho dosaje así como aspectos metodológicos asociados al mismo.

    The Role of Antipsychotic Plasma Levels in the Treatment of Schizophrenia. Horvitz-Lennon M, Mattke S, Predmore Z, Howes OD. Am J Psychiatry (2017) 174; 5: 421-426.
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  • "Los antidepresivos tienen una eficacia demostrada en la población infantojuvenil."

    El autor propone comparar la diferencia entre los resultados obtenidos por parte de los ensayos clínicos financiados por la industria farmacéutica de aquellos financiados por organismos públicos (en este caso, el Instituto Nacional de Salud Mental de los EEUU, NIMH por sus siglas en inglés) con respecto al tratamiento del Trastorno Depresivo en la población infanto-juvenil. Dentro de los resultados que se destacan, el autor resalta que los estudios financiados por el NIMH, a diferencia de los financiados por la industria farmacéutica, son metodológicamente más confiables, tienen un menor índice de respuesta al placebo y presentan una mayor diferencia de resultados entre los grupos. Tomando todo esto en cuenta, concluye que los antidepresivos son útiles, más allá de toda controversia, para la depresión infantojuvenil.

    Walkup JT
    "Antidepressant Efficacy for Depression in Children and Adolescents: Industry- and NIMH-Funded Studies"
    Am J Psych (2017); 174 (5): 430-437.
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  • "La tasa de mortalidad de la Terapia Electro Convulsiva es menor que la de las cirugías"

    Una review publicada en el Acta Psychiatrica Scandinavica, tomando en cuenta estudios de 32 países diferentes (N=766180 TECs administrados), dio una tasa de mortalidad de 2,1 cada 100 mil procedimientos. La tasa de mortalidad de procedimientos quirúrgicos es de 3,4 cada 100 mil procedimientos. Los autores aclaran que se tomaron en cuenta TECs realizados en quirófano bajo anestesia general y miorrelajantes. En los comentarios se advierte que la baja de la tasa con respecto al estudio de Abrams de 1997 que daba 4 cada 100 mil puede ser debido a la disminución en las tasas de mortalidad de la anestesia general.

    The mortality rate of electroconvulsive therapy: a systematic review and pooled analysis
    N. Tørring,S. N. Sanghani,G. Petrides,C. H. Kellner,S. D. Østergaard
    Acta Psychiatr Scand (2017); 135(5): 388-397
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  • "A fin de cuentas, ¿los antipsicóticos hacen bien o mal?".

    “Existen preocupaciones respecto de que el tratamiento con antipsicóticos puede afectar negativamente la evolución a largo plazo de los pacientes con esquizofrenia”, así comienza este artículo, planteando una cuestión que puede sonar algo extraña después de más de 50 años de uso de antipsicóticos. En los sucesivos apartados del trabajo, los autores abordan las siguientes preguntas: 1. ¿Qué evidencia clínica existe acerca de que el tratamiento inicial con antipsicóticos afecta la evolución a largo plazo?, 2. ¿Qué evidencia clínica existe respecto de que el tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos afecta la evolución a largo plazo?, 3. ¿Qué evidencia proveniente de estudios por neuroimágenes y de estudios preclínicos existe respecto de que los antipsicóticos son neurotóxicos o neuroprotectores?, 4. ¿Qué evidencia pre-clínica y clínica existe para sustentar la hipótesis de que los antipsicóticos producen una sensibilización dopaminérgica? Una interesante revisión para poder argumentar sólidamente el uso o no de estos fármacos en el tratamiento de la esquizofrenia.

    The Long-Term Effects of Antipsychotic Medication on Clinical Course in Schizophrenia. Goff DC, Falkai P, Fleischhacker WW, Girgis RR, Kahn RM, Uchida H, Zhao J, Lieberman JA. AJP in Advance.
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